BAGIAN KETIGA : Dokumentasi Keperawatan

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991).

 Sedangkan Kolin dan Kolin (1990, dalam Nurachmah, 1999) mendefinisikan dokumentasi keperawatan adalah sekumpulan informasi yang mencerminkan bukan hanya identitas klien tetapi juga merupakan data yang menjelaskan pengalaman klien sebagai dampak dari masalah kesehatan yang sedang dialaminya.

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle  (2000), Potter dan Perry (1997), Kozier et al. (1995) tujuan dari dokumentasi keperawatan  adalah:

1) Sebagai alat komunikasi antara sesama perawat dan tim  kesehatan lain     

2)  Pengkajian  lanjutan.

3) Bahan  pendidikan  bagi  perawat dan mahasiswa keperawatan.

4) Sumber data  dalam membuat rencana keperawatan.

5) Sumber data untuk penelitian.

6) Monitoring  kualitas  mutu.

7)  Merupakan   dokumen   legal.

8)   Sebagai   informasi   statistik. 

9)   Keperluan   pembayaran  rekening.

10)  Keperluan akreditasi serta lisensi.

Kualitas Dokumentasi Keperawatan

Berkualitas atau tidaknya suatu pendokumentasian keperawatan sangat ditentukan oleh beberapa prinsip,  Potter dan Perry (1997) mengatakan bahwa prinsip-prinsip dari sebuah dokumentasi keperawatan adalah:

1. Berdasarkan fakta

Informasi tentang perkembangan klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta, pencatatan seharusnya berisikan penjelasan dan informasi yang efektif tentang apa yang dilihat, didengar, dirasakan dan yang dicium oleh perawat. Penjelasan yang objektif harus merupakan hasil observasi langsung dan pengukuran terhadap perilaku klien yang nyata, informasi yang berdasarkan fakta akan menghilangkan kesalahan interprestasi.

2.    Akurat.

Catatan  pendokumentasian  harus  akurat,  oleh  sebab  itu  perlu diperhatikan  hal-hal berikut ini: penggunaan pengukuran, ketepatan penulisan kata-kata, dan penulisan tanggal/ tanda tangan/ nama jelas.

3.    Kelengkapan.

Pencatatan yang lengkap lebih mudah dimengerti, pencatatan yang terlalu panjang dan berbelit-belit  akan membosankan dan banyak menghabiskan waktu atau sulit untuk dipahami. Dalam penulisan hindari kata-kata yang tidak perlu dan singkat dengan tidak menghilangkan makna dari tulisan tersebut.

4.    Ketepatan waktu.

Semua data, rencana, tindakan ataupun hasil evaluasi harus segera didokumentasikan oleh perawat, yang bertujuan untuk menghindari kelupaan atau kesalahan penulisan akibat dari penundaan. Penundaan pendokumentasian dapat juga menyebabkan kelalaian  dan kesalahan.

5.    Terorganisasi.

Penulisan dokumentasi harus terorganisir sesuai dengan kronologis atau tahap-tahap dari proses keperawatan. Penulisan yang tumpang tindih akan membingungkan  dan menghilangkan manfaat dari dokumentasi itu sendiri sebagai wahana komunikasi antar perawat dengan perawat dan dengan tim kesehatan lain.

6. Kerahasiaan.    

Kerahasiaan adalah menjaga informasi yang ada dalam dokumen klien tidak dibaca oleh pihak yang tidak berkepentingan dalam pelayanan keperawatan/ kesehatan. Informasi yang harus dirahasiakan dari segi hukum adalah informasi yang didapatkan dari hasil pemeriksaan, observasi, diskusi, tindakan keperawatan, tindakan medik dan pengobatan.

Standar Formulir Dokumentasi Keperawatan

Standar formulir yang digunakan dalam pendokumentasian keperawatan kadang berbeda-beda  antar  rumah  sakit,  tetapi  pada   prinsipnya   tetap  harus  mengacu kepada standar rekam medis yang telah ditetapkan, serta menggunakan kerangka kerja proses keperawatan. Menurut Potter dan Perry (1997), Kozier et al. (1995) jenis-jenis formulir yang biasanya digunakan dalam pendokumentasian keperawatan adalah: formulir pengkajian/ riwayat keperawatan, formulir rencana asuhan keperawatan, formulir catatan perkembangan, formulir cardex keperawatan, formulir discharge note, formulir flow sheet dan graphic sheet, dan formulir catatan luar biasa/ kecelakaan.          

Metode Pendokumentasian Keperawatan

Metode pendokumentasian yang lazim digunakan adalah Problem Oriented Medical Record (POMR). Metode ini berdasarkan pada proses keperawatan dan memfasilitasi kebutuhan komunikasi klien (Gawlinski & Rasmussen, 1984, dalam Potter & Perry, 1997).

Dengan metode ini data diorganisasikan berdasarkan masalah/ diagnosa keperawatan dan adanya catatan narasi yang mencakup tahap-tahap proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, intervensi dan evaluasi. Pada penggunaan metode POMR semua anggota tim kesehatan dapat memberikan kontribusi untuk mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi klien.

Keuntungan dari metode POMR adalah memberi penekanan pada masalah yang dihadapi klien, meningkatkan efesiensi dalam pengumpulan data, memberikan penekanan pada persepsi klien tentang masalah kesehatannya, mendukung kesinambungan dan memudahkan bila diperlukan revisi, kontuinitas pelayanan keperawatan lebih terjamin, efektifitas komunikasi, dan memudahkan dalam membaca informasi sesuai dengan kronologis. Formulir POMR terdiri dari empat bagian, antara lain: formulir pengkajian/ data dasar, formulir daftar masalah/ diagnosa keperawatan, formulir rencana keperawatan dan intervensi, dan catatan perkembangan.

DAFTAR PUSTAKA

Alfaro-LeFevre, R. (1998). Applying nursing diagnosis and nursing process: A step-by-step guide. (4^th edition). Philadelphia: Lippincott-Raven.

Clark, J. M. (1992). Nursing in community. Conecticut: Appleton & Launge, Prectice Hall.

Carpenito, L. J. (1997), Nursing diagnosis: applications to clinical practice. (7^th edition). Philadelphia: J. B. Lippincott Company.

Craven, R. F., & Hirnle, C. J. (2000). Fundamentals of nursing: human health and function. (3^rd  edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Dep. Kes. R.I. (1993). Standar asuhan keperawatan. (cetakan kedua). Jakarta: DPP Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (1993). Nursing care plans: guidelines for planning and documenting patient care. (3^rd  edition). Philadelphia, Peensylvania, U.S.A.: F.A. Davis Company.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Burley, J. T. (1995). Aplication of nursing process and nursing diagnosis: An interative text for diagnostic reasoning. (2^nd  edition). Philadelphia, Peensylvania, U.S.A.: F.A. Davis Company.

Fisbach, F.T., (1991). Documenting care communication the nursing process and documentation standars.  Philadelphia: F.A. Davis Company.

Kozier, B., Erb, G., Blais, K., & Wilkinson, J.  (1995). Fundamental of nursing: concepts, process and practice. California: Addison-Wesley Publishing Company, Inc.

Potter, P. A. & Perry,.A. G., (1997), Fundamentals of nursing: concepts, process,and practice. (4^th  edition). St. Louis: Mosby year book.

Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika

Rutami, & Setiawan. (2012). Pelaksanaan Proses Pengkajian Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUP H. Adam Malik Medan. 1 (2), 52-54.

Taylor, C., Lilis, C., & Le Mone, P. (1993). Fundamentals of Nursing. (2^nd Edition). Philadelphia: JB.Lippincott Company.

Yura, H., & Walsh, M. B. (1988). The nursing process: assessing, planning, implementing, evaluating. (5^th edition). Norwalk, CT: Appleton & Lange.